浙江溫州：構建“951”醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系

——來源：溫州市醫(yī)保局

　　浙江省溫州市醫(yī)保局以創(chuàng)建國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設試點城市為契機，以數(shù)字化改革為引領，縱向打通省、市、縣三級數(shù)字壁壘，橫向跨部門協(xié)同聯(lián)動，串聯(lián)醫(yī)保信用數(shù)據(jù)歸集、數(shù)據(jù)清洗、信用評級、異議申訴、結果應用、信用修復等多個環(huán)節(jié)，初步構建起溫州“951”醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系，探索高效的醫(yī)保全領域分級分類行業(yè)監(jiān)管。

　　其中，“9”即醫(yī)保醫(yī)師、定點醫(yī)療機構、醫(yī)保護師等九類主體；“5”即制度體系、指標體系、采集體系、自律體系、應用體系五大體系；“1”即一個醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管平臺。

　　全領域評分定級

　　溫州市醫(yī)保局根據(jù)《溫州市醫(yī)保信用信息目錄》，通過“線上﹢線下”的形式，多渠道、全領域歸集醫(yī)保行業(yè)內(nèi)外的信用數(shù)據(jù)。以醫(yī)保醫(yī)師為例，通過編制涵蓋22類數(shù)據(jù)的《溫州市醫(yī)保信用信息目錄（醫(yī)保醫(yī)師）》，全面歸集醫(yī)保醫(yī)師基礎信息、履約能力信息、服務能力信息、處罰信息、表彰信息、自律信息、社會公共信用信息，累計歸集信息4078萬條。其中，處罰數(shù)據(jù)有效期為3年，醫(yī)保審核違規(guī)數(shù)據(jù)有效期為2年，其余指標數(shù)據(jù)有效期為1年。

　　在此基礎上，以“季度”為評價周期，以“優(yōu)秀、良好、中等、較差、差”五檔為分級區(qū)間，根據(jù)各類主體的信用評級模型實施評分定級。例如，根據(jù)“信用相關、正負兼有、客觀公正、動態(tài)評價”原則，兼顧評價可靠性與采集便捷性，構建醫(yī)保醫(yī)師三級指標體系（總分1000分）。指標體系包括身份特質(zhì)（35分）、履約能力（380分）、服務能力（225分）、服務監(jiān)管（240分）、服務與素養(yǎng)（60分）、社會信用（60分）六類一級指標；個人信息、職業(yè)屬性、稽核違規(guī)、審核違規(guī)、貢獻度、基金績效等16項二級指標；執(zhí)業(yè)資質(zhì)、多點執(zhí)業(yè)情況等38項三級指標，并明確各項指標權重。

　　針對不同信用主體，均采用評分卡模型法，基于指標體系和采集的各類信用數(shù)據(jù)，開展數(shù)據(jù)指標衍生以及評分模型構建，結合最優(yōu)分段法，得到對信用狀況預測能力最強的最優(yōu)分段，實現(xiàn)“所有醫(yī)保信用主體都有醫(yī)保信用等級”。

　　在最新一輪信用評級中，全市近30%的醫(yī)療機構、140名醫(yī)保醫(yī)師信用等級較上年度提升一個等級。

　　全流程數(shù)字化閉環(huán)管理

　　按照國家醫(yī)保信息平臺建設標準，溫州市醫(yī)保局研發(fā)醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管平臺，覆蓋信用政策發(fā)布、信用指標管理、信用數(shù)據(jù)采集、信用評級、信用初評結果公示與反饋、信用結果發(fā)布、信用修復、信用監(jiān)管應用等環(huán)節(jié)，實現(xiàn)全流程數(shù)字化閉環(huán)管理。

　　同時，通過對接本地一體化智能化公共數(shù)據(jù)平臺，實時將醫(yī)保信用評價結果輸出至醫(yī)保、發(fā)改委、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門業(yè)務系統(tǒng)，并實時歸集各部門運用結果，作為后續(xù)評級依據(jù)，實現(xiàn)多部門間的協(xié)同。

　　通過醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管平臺應用駕駛艙，既可以了解到各類信用主體的數(shù)量，也可以了解到等級分布情況、評級變化趨勢等重要信息。例如，通過“定點醫(yī)療機構”子界面，監(jiān)管人員可以實時查看納入評級的所有定點醫(yī)療機構的得分排名情況、各縣（市、區(qū)）醫(yī)療機構得分排名、應用場景結果信息、不合理剔除費用變動趨勢等信息。

　　全場景跨部門應用

　　構建分級管理機制。在行業(yè)內(nèi)，實施精準監(jiān)管，對信用等級低的監(jiān)管對象，加大人工審核力度和日常檢查頻次；開展多元激勵，對信用優(yōu)良主體，給予大病特病用藥“簽字權”或特殊藥品、談判藥品銷售“資質(zhì)權”等激勵措施；強化資金扶持，加快守信機構主體基金結算速度；培育信用文化，實施醫(yī)保信用年度十佳對象評選、信用等級掛牌公示等。

　　構建聯(lián)合獎懲機制。在行業(yè)外，與衛(wèi)生健康部門聯(lián)合發(fā)文，將醫(yī)保醫(yī)師信用評價結果納入醫(yī)院醫(yī)師職稱晉升考評體系，并以此為契機探索醫(yī)院年終獎金分配與醫(yī)保信用評價結果掛鉤；與市場監(jiān)管部門協(xié)同，將“雙隨機、一公開”監(jiān)管與信用評價結果相結合，有效提升監(jiān)管的精準性。

　　開展實時動態(tài)管理。通過醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管平臺，實時開展違規(guī)行為數(shù)據(jù)歸集，實現(xiàn)信用評級實時更新，將有重大失信行為的機構和個人，即時納入失信名單。對于尚未實現(xiàn)線上歸集的信用信息，通過構建部門協(xié)同工作機制，及時獲取各類跨部門獎懲信息，并按照相應工作流程開展信用獎懲應用。

　　多元應用體系的構建，一方面實現(xiàn)了對醫(yī)藥機構的定向激勵，另一方面實現(xiàn)了對醫(yī)務人員的分級分類獎懲。如，差別化抽審信用等級中等以下醫(yī)師費用單據(jù)300萬余條，審核剔除率環(huán)比上升1.3%；適當降低416名信用優(yōu)良藥師處方抽檢的頻次與比例，并會同文旅部門給予130名優(yōu)秀藥師景區(qū)優(yōu)惠的激勵。